ASUHAN
KEBIDANAN PADA BBL NORMAL/ DENGAN….
By Ny… UMUR….
DI
………
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama mahasiswa :
NIM :
I.
IDENTITAS
Nama bayi :
Umur bayi :
Tgl/jam/lahir :
No. Reg :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku
Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
II.
SUBJEKTIF
A.
Riwayat
penyakit kehamilan
§ Perdarahan :
§ Pre eklamsia :
§ Eklamsia :
§ Penyakit kelamin:
§ Dan lain-lain :
B.
Kebiasaan
waktu hamil
§ Makanan :
§ Obat-obatan :
§ Merokok :
§ Lain-lain :
C.
Riwayat
persalinan sekarang
§ Jenis persalinan :
§ Ditolong Oleh :
§ Lama Persalinan :
ü Kala I : Jam Menit
ü Kala II : Jam Menit
§ Ketuban pecah : spontan/amniotomi
§ Warna : Bau/tidak
§ Komplikasi persalinan
ü Ibu
ü Bayi
§ Keadaan bayi baru
lahir
ü Nilai APGAR SKOR
§
IMD : berhasil dalam ……….menit
§
Pola
menyusui :
§ Kekuatan menghisap :
D.
Resusitasi
Pengisapan lender : ya/tidak
Rangsangan : Ya/tidak
Ambu : Lamanya : menit
Massase jantung : Lamanya
: menit
Intubasi Endutraheal :
Oksigen : ya/tidak
Terapi : ya/tidak
III. OBJEKTIF
A.
Bayi
lahir tanggal……………jam……ditolong oleh………
B.
Keadaan
umum : baik/ tidak
C.
TTV : N: ,P:
,R:
D.
Kepala : ada kelainan atau
tidak
E.
Ubun-ubun : cekung atau tidak
F.
Muka : ada kelainan atau
tidak
G.
Mata : ada kelainan ada
tidak
H.
Kulit : warna merah muda/
kebiru-biruan
I.
THT : ada kelainan/
tidak
J.
Mulut : bersih/ masih ada
lendir
K.
Leher : ada pembesaran
kelenjar tiroid/ tidak
L.
Dada : simetris/ tidak
simetris
M.
Paru : ada Ronkhi/ tidak
N.
Jantung : normal/ tidak, ada
mur-mur/ tidak
O.
Abdomen : supel/tidak, kembung/
tidak
P.
Genitalia : bersih/ tidak, ada
kelainan/ tidak
Q.
Anus : normal/ tidak,
lubang (+/-)
R.
Ekstremitas : lengkap/ tidak
S.
Pengeluaran
air kemih : (+/-)
T.
Pengeluaran
mekonium : (+/-)
U.
Reflek
1)
Reflek
Moro
2)
Reflek
Rooting
3)
Reflek
Walking
4)
Reflek
Graphs/plantar
5)
Reflek
Sucking
6)
Reflek
Toning neck
V. Antropometri
1)
Lingkar
kepala
2)
Lingkar
dada
3)
Lingkar
lengan atas
IV. ANALISA
A.
Diagnosa
Kebidanan
Neonatus Cukup Bulan,
Sesuai Masa Kehamilan umur…… jam/ hari (dengan…..)
B.
Diagnosa
Masalah
V.
PENATALAKSANAAN
(contoh saja)
A.
Mengobservasi
tanda-tanda vital dan tangisan bayi, bayi menangis kuat.
B.
Menjaga
suhu tubuh bayi tetap hangat.
C.
Bounding
attachment dan memberikan ASI pada bayi segera dan bayi mau menghisap, bayi di
bungkus dengan kain flannel.
D.
Mengidentifikasi
bayi, bayi laki-laki, BB 3100 gram, PB 50 cm, anus ada.
E.
Memberikan
vitamin K sebanyak 1 mg/ oral selama 3 hari.
F.
Merawat
mata.
CONTOH SAJA
|
Puskesmas/
RS/ RB :
|
No.
RM :
Nama Pasien :
|
||
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Nama Bidan :
|
||
|
Tanggal
& jam
|
Catatan
Perkembangan
(SOAP)
|
Nama
& Paraf
|
|
|
14/ 07/ 2012 &
Jam 16.00
|
S :-
O:
KU baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah, suhu 37,3 °C, P: 40x/
menit, sesak -, sianosis -, reflek isap baik, abdomen tidak kembung, tali
pusat basah, perdarahan -, tanda-tanda infeksi -, BAK +, BAB mekonium.
A:
NCB SMK umur 1 jam
P:
1.
Mengobservasi
tanda-tanda vital dan tangisan bayi tiap 4 jam.
2.
Menjaga
suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi, dengan memakai baju dan dibungkus dengan
kain flannel serta didekatkan dengan ibunya.
3.
Menganjurkan
pada ibu untuk memberikan ASI, setiap kali bayi membutuhkan.
4.
Merawat
tali pusat setiap pagi, sore dan bila diperlukan.
5.
Memberikan
Vitamin K 1 sebanyak 1 mg/ oral selama 3 hari.
|
Ria ADP
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar